환자안전 보고학습의 이해와 적용 환자안전이 첫 번째입니다. 의료의 첫 번째 법칙은 환자안전입니다. 코로나 19 대유행으로 대 의료계가 대혼란에 빠져도 이 원칙에는 변함이 없습니다. 코로나19 감염이 국내뿐만 아니라 전 세계를 휩쓸고 있는 가운데에도, 우리나라 환자안전과 한국의료질향상학회 및 대한환자안전학회의 기본이 되는 ‘환자안전 보고학습의 이해와 적용’을 출간하게 되어 회원 여러분과 함께 축하와 감사의 인사를 드립니다. 환자안전에 관하여 말을 하려면 체계적 이해가 필요합니다. 왜냐하면 의료기관의 태생적 한계와 환자는 약하고, 의료는 불완전하기 때문입니다. 의료진과 환자 그리고 보호자, 즉 모든 국민이 인식하는 것이 필요합니다. 특히, 공무원, 국회의원, 법조인의 환자안전에 대한 이해가 누구보다 중요합니다. 의료인도 모르는 개념을 공무원, 국회의원, 법조인 정치인들이 이해하길 바라는 것은 욕심입니다. 중요한 것은 의료가 태생적으로 침습적이고, 위해를 가할 수 있으며, 부작용과 합병증이 발생하는 일이며, 게다가 의료에서 사람의 실수 또한 의료의 일부분이라는 것을 누구나 이해해야 합니다. 의사는 신이 아니고, 의료기관은 기도해서 좋아지는 신전이 아니라 과학이고 확률입니다. 사람이 하는 일이라 사람이 잘못되어 있는 것처럼 인식됩니다. 아무리 사람을 바꾸고, 교육하고, 주의 하여도 환자안전 사건이 줄어들지 않는 이유는 명백합니다. 실수한 사람을 바꾸고 교육을 새로 하여도 환자안전 사건은 줄어들지 않습니다. 법으로 처벌하고 소송을 당하여도 오히려 또 다른 사람이 와서 똑같은 사고가 일어날 뿐입니다. 우리 가족 누군가가 가해자가 되고 또 피해자가 될 수 있습니다. 한마디로 의료사고의 원인은 사람이 아니라는 것입니다. 만일 사람이 원인이라면, 원인을 제거하려면 사람을 쓰지 않으면 됩니다. 사람 없이 의료를 수행할 수 없습니다. 의학기술은 하루가 다르게 발전하고 있고, 새로운 의학지식은 매일 쏟아집니다. 의료는 복잡하고, 분업화하며, 수없이 많은 단계를 거치게 됩니다. 질병은 복잡하고 새로운 약물과 치료법의 개발로 인간의 수명은 늘어나 노인 인구가 증가하지만 건강 상태는 더욱 취약해집니다. 신약의 개발과 더불어 내성균이 발달하고, 알지 못하는 유전자의 변형이 발생됩니다. 이러한 상황에서 사람의 실수가 일어나지 않는다는 것이 오히려 이상합니다. 그러면 우리는 어떻게 해야 할까요? 사람이 실수를 하더라도 실수가 실행되는 단계에서 차단하는 장치를 마련하는 것이 환자안전체계입니다. 그러므로 반복되는 사람의 실수에서 원인을 찾기보다 사람이 실수를 하더라도 실수를 보완할 수 있는 차단장치가 정상 작동될 수 있도록 체계를 마련하여야 합니다. 환자안전 보고학습체계는 이러한 체계를 구축하는 기본바탕입니다. 보고학습체계는 환자안전의 시작이자 마지막입니다. 국제적으로 이에 대한 연구와 책자들이 다양하지만 국내에서 전문가들의 실제 사례를 중심으로 설명된 책자는 찾기 어렵습니다. 이론은 알지만 실제 의료현장에서 일하는 환자안전 담당자들에게 사례를 통한 실사구시의 참고서가 필요합니다. 한국의료질향상학회와 대한환자안전학회의 전문가들이 합심하여, 저자들의 경험과 노하우가 어우러져 실무자들에게 필독서가 될 것입니다. 보고학습체계 사례 보고에 축적된 자료를 통하여 고급 정보를 얻어 내고 이를 활용한다면 완전에 가까운 환자안전 실전 지침서가 될 것으로 기대합니다. 학회의 사정과 시대 상황의 어려움 속에 탄생된 소중한 책자를 편집하시느라 수고해 주신 집필진 여러분과 황정해, 최영철 간행이사님께 다시 한번 머리 숙여 감사인사를 드립니다. 2021. 12. 31 한국의료질향상학회 회장, 대한환자안전학회 (전)회장 염 호기

Chapter 01 환자안전사건보고 학습의 필요성 Chapter 02 환자안전의 체계적 이해 Chapter 03 우리나라 환자안전 관련 법제도 Chapter 04 환자안전사건보고 학습체계의 국내 현황 Chapter 05 환자안전사건보고 학습체계의 국외 동향 Chapter 06 환자안전 보고학습시스템(KOPS)의 현황과 과제 Chapter 07 환자안전 주제별 보고서 Chapter 08 의료기관 환자안전 보고학습 사례

한국의료질향상학회, 대한환자안전학회 저 : 한국의료질향상학회 저